Специфических симптомов сладж-синдрома не существует, заболевание часто никак себя не проявляет и выявляется только при ультразвуковом исследовании. Могут беспокоить:

  • боли в правом подреберье. Они могут быть различной интенсивности, усиливаться после еды, могут быть постоянными (давящими, тянущими) или приступообразными;
  • снижение аппетита;
  • тошнота в течение дня;
  • рвота (часто появляется после еды, после нарушения диеты и режима питания, нередко бывает с примесью желчи);
  • изжога;
  • нарушения стула (поносы, запоры, чередование поносов и запоров).

Формы

По характеру состава содержимого желчного пузыря сладж-синдром делится на:

Был доказана эффективность эндоскопической сфинктеротомии для предотвращения дальнейших эпизодов билиарного панкреатита в качестве альтернативы холецистэктомии у пациентов с высоким риском. Показания к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у пациентов с тяжелым панкреатитом без существенного холестаза является спорным. До сих пор нет никаких доказательств того, что требуется терапевтическая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография у всех больных с билиарным отстоем во время беременности.

Роль терапевтического применения эндоскопического сфинктеротомии при лечении беременных больных с острым панкреатитом без камней в общем желчном протоке остается спорной. Некоторые эксперты рекомендуют размещение билиарного стента вместо выполнения сфинктеротомию и извлечение камней, тем самым устраняя осложнения, которые сопровождают сфинктеротомию. Однако, стентирование несет риск закупорки стента и холангит и необходимость второй процедуры.

  • микролитиаз (в желчном пузыре выявляют мелкие включения, при смене положения тела больного отмечается смещение (в самом желчном пузыре) уровня взвеси (содержимого желчного пузыря, состоящего из кристаллов холестерина (жироподобного вещества), солей кальция, белка) - определяется на ультразвуковом исследовании (УЗИ) желчного пузыря;
  • сгустки замазкообразной желчи (самостоятельно смещаемые внутри желчного пузыря при проведении УЗИ);
  • сочетание микролитиаза с густой (замазкообразной) желчью.
По составу содержимого желчного пузыря:
  • преобладают кристаллы холестерина;
  • преобладают соли кальция;
  • преобладают билирубиновые включения (билирубин – желчный пигмент (красящее вещество), компонент желчи).
По механизму развития выделяют первичный и вторичный сладж-синдром.
  • Первичный сладж-синдром. Возникает как самостоятельное заболевание, при этом не удается выявить никаких сопутствующих заболеваний.
  • Вторичный сладж-синдром. Возникает на фоне различных заболеваний и состояний, например, на фоне алкогольного панкреатита (воспаления поджелудочной железы), который развивается примерно у 1/3 больных, быстрого снижения веса, желчнокаменной болезни (образования камней в желчном пузыре) и др.

Причины

Причины сладж-синдрома.

В третьем триместре беременности наблюдается трехкратное увеличение уровней триглицеридов в сыворотке. Считается, что это связано с вызванным эстрогеном увеличением синтеза триглицеридов и высокой секрецией липопротеинов низкой плотности. Гипертриглицеридемия может быть более тяжелой у пациентов с семейной гиперлипидемией, предрасположенной к развитию панкреатита. Менее распространенными причинами острого панкреатита, которые следует учитывать при дифференциальном диагнозе, являются гипотез в течение первого триместра, гиперпаратиреоз, преэклампсия, генетические мутации, острый стеатоз стельности при беременности.

  • Быстрое похудание, диеты (так как при этом резко снижается поступление жира с пищей, который стимулирует желчеотток, в результате чего создаются условия для образования сладж-синдрома).
  • Операции на желудке, кишечнике.
  • Прием некоторых лекарственных препаратов (цитостатиков (препаратов, останавливающих деление клеток), антибиотиков (антибактериальных препаратов для лечения инфекций), препаратов кальция и др.).
  • Серповидно-клеточная анемия (наследственное (передается от родителей к детям) заболевание, при котором нарушается строение белка гемоглобина, в результате которого он приобретает характерную форму серпа; при этом заболевании функции гемоглобина (перенос кислорода) нарушаются).
  • После трансплантации костного мозга, почек, печени и др. органов.
  • Холестаз у больных с гепатитами - воспалениями печени (вирусными, алкогольными), алкогольным циррозом печени (заболеванием, связанным с замещением нормальной ткани печени грубой соединительной тканью).
  • Алкогольный панкреатит (воспаление поджелудочной железы), возникает примерно у 1/3 больных.
  • Панкреатит, не связанный с употреблением алкоголя (идиопатический).
  • При сочетании патологий (заболеваний) - например, печени, поджелудочной железы и др.
  • После удаления желчных камней методом ударно-волновой литотрипсии (метод разрушения (дробления) и удаления камней из желчного пузыря и желчных путей).
  • На фоне желчнокаменной болезни (образования камней в желчном пузыре).
  • Цирроз печени (замещение нормальной ткани печени грубой соединительной тканью).
  • Водянка желчного пузыря (закупорка пузырного протока камнем или его рубцовое сужение вплоть до облитерации (полного закрытия) просвета).
  • Длительное парентеральное питание (внутривенное введение питательных веществ).
  • Сахарный диабет (заболевание, возникающее из-за дефицита гормона инсулина (гормона поджелудочной железы, основной эффект которого заключается в снижении уровня глюкозы (сахара) в крови)).
  • Серповидно-клеточная анемия (наследственное заболевание, при котором нарушается строение белка гемоглобина, в результате которого он приобретает характерную форму серпа; при этом заболевании функции гемоглобина (перенос кислорода) нарушаются).
  • После приема некоторых лекарственных препаратов (например, антибиотиков (антибактериальных препаратов для лечения инфекций)).
Выделяют также факторы риска развития сладж-синдрома:
  • пол (чаще наблюдается у женщин);
  • возраст (старше 55-60 лет);
  • наследственность;
  • ожирение;
  • характер питания (преобладание в рационе жирных, копченых продуктов, хлебобулочных, макаронных изделий и др.).

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились симптомы заболевания, беспокоят ли боли в животе, где они локализуются (располагаются) и др.).
  • Анализ анамнеза жизни: принимал ли пациент длительное время какие-то лекарственные препараты, имеет ли заболевания желудочно-кишечного тракта (например, гепатиты (воспаления печени), цирроз печени (заболевание, связанное с замещением нормальной ткани печени грубой соединительной тканью)), злоупотребляет ли алкоголем и др.
  • Физикальный осмотр. Определяется болезненность при пальпации (ощупывании) живота.
  • Общие анализы крови, мочи, кала для выявления фоновых (на фоне которых развивается сладж-синдром) и сопутствующих заболеваний, их осложнений.
  • Биохимический анализ крови для выявления изменения ферментов печени (веществ, ускоряющих обменные процессы в организме), определения общего белка, билирубина (компонента желчи), холестерина (жироподобного вещества) и др.
  • Инструментальные методы исследования.
    • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости – основной метод диагностики сладж-синдрома. При этом исследовании выявляют сгустки, хлопья желчи в желчном пузыре, определяют их количество, смещаемость (изменение уровня желчи в зависимости от положения тела больного), оценивают состояние стенок желчного пузыря.
    • Дуоденальное зондирование (методика получения желчи из 12-перстной кишки) и исследование желчи (микроскопическое исследование желчи).
    • Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости позволяют установить изменения печени, желчного пузыря.
  • Возможна также консультация .

Лечение сладж-синдрома

В зависимости от функционального состояния (способности выполнять свои функции) желчного пузыря и выраженности сладж-синдрома все больные с впервые выявленным билиарным сладжем условно делятся на 3 группы:

Острый панкреатит может также осложнять течение тромботической тромбоцитопенической пурпуры во время беременности и гипертонии, вызванной беременностью. Наркотики и алкоголизм - крайне редкие причины острого панкреатита во время беременности. В настоящее время нет официальных рекомендаций по гестационному лечению гипертриглицеридемии во время беременности. Лечение гиперлипидемического острого панкреатита является преимущественно благоприятным. Он включает в себя диету с низким содержанием жиров, антигиперлипидемическую терапию, инсулин, гепарин и даже плазмаферез.

  • лечение не требуется, проявления сладж-синдрома умеренные, лечение направлено на выявление и устранение причины. Рекомендуется соблюдение диеты (стол №5);
  • пациенты, которым требуется консервативное (безоперационное) лечение;
  • пациенты, нуждающиеся в хирургическом лечении.
Консервативное лечение.
  • Стол №5. Диета с ограничением жиров: необходимо исключить из рациона жирные сорта мяса, рыбы, сливки, жирные соусы и майонез, печень, яица, ограничить мучные и крупяные изделия.
    • Разрешается:
      • соки фруктовые и ягодные некислые, компоты, кисели, некрепкий чай и кофе с молоком;
      • хлеб пшеничный, ржаной, печенье из несдобного теста;
      • обезжиренный творог, сметана в небольшом количестве, нежирные сыры;
      • различные супы на овощном отваре с добавлением овощей, круп, макаронных изделий;
      • масло сливочное и растительное до 50 г в день;
      • мясные изделия из нежирной говядины, курицы и других постных сортов птицы, отварные или запеченные после отваривания, приготовленные куском или рубленые;
      • каши;
      • овощи, зелень;
      • яйца (не более 1 в день);
      • фрукты и ягоды, кроме очень кислых;
      • сахар, варенье, мед.
    • Запрещается:
      • ​ изделия из сдобного теста (блины, оладьи, торты, жареные пирожки и т.д.);
      • кулинарные жиры, сало;
      • супы на мясных, рыбных, грибных бульонах;
      • щавель, шпинат, редис, лук зеленый, редька;
      • жирное мясо (говядина, баранина, свинина, гусятина, утятина, курица);
      • жирные сорта рыбы (осетрина, севрюга, белуга, сом);
      • яйца жареные и сваренные вкрутую;
      • маринованные овощи, консервы, копчености, икра;
      • горчица, перец, хрен;
      • клюква, кислые фрукты и ягоды;
      • мороженое, изделия с кремом, шоколад;
      • черный кофе, какао, холодные напитки;
      • алкогольные напитки.
  • Препараты, содержащие УДХК (урсодезоксихолевую кислоту) и желчные кислоты, являются препаратами выбора для лечения холестатического синдрома. Они защищают клетки печени, связывают и удаляют токсины (вредные вещества) из них.
  • Спазмолитики (препараты, снимающие спазмы) для устранения болевого синдрома.
  • При отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения и высоком риске развития осложнений, которые могут угрожать жизни человека, показано удаление желчного пузыря.

Осложнения и последствия

  • Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы).
  • Желчная колика (появление внезапной схваткообразной боли в животе).
  • Холестаз (застой желчи).
  • Острый холангит (воспаление желчных путей).
  • Холецистит (воспаление желчного пузыря).

Профилактика сладж-синдрома

  • Нормализация массы тела (однако стоит помнить о том, что нельзя придерживаться строгих диет, голодать, резко снижать вес).
  • Лечение заболеваний, на фоне которых развился билиарный сладж (например, гепатиты (воспаления печени), цирроз печени (заболевание, связанное с замещением нормальной ткани печени грубой соединительной тканью)).
  • По возможности уменьшение дозы или отказ от принимаемых лекарственных препаратов, которые явились причиной возникновения сладж-синдрома.

МГМСУ, Москва

Он специализируется на колопроктологии и лапароскопической хирургии. Имеет сертификат от Европейской ассоциации лапароскопической хирургии. Главный ассистент кафедры хирургических заболеваний медицинского факультета Фракийского университета. Болезнь желчных камней является одной из наиболее распространенных проблем со здоровьем, с которыми вы можете столкнуться.

Почему именно, кто больше всего подвержен риску, какие симптомы и методы лечения мы говорим с доктором Гео Цивровским. Доктор Цивровский, есть ли пациенты, у которых проблемы с желчью чаще встречаются? - Эти проблемы более характерны для женщин. В Соединенных Штатах у каждой десятой женщины болезнь желчных камней. У мужчин это встречается реже.

Статья посвящена обсуждению нового вида патологии – билиарному сладжу, которые был описан благодаря внедрению современных методов визуализации. Данное состояние представляет собой скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в желчевыводящих путях и желчном пузыре. Обсуждаются вопросы этиологии, клинических проявлений и лечения билиарного сладжа.

Это очень сложный насыщенный раствор, в котором вода, кислоты, холестерин и микроэлементы находятся в равновесии. Одними из этих факторов являются люди с высоким уровнем холестерина в крови, избыточный вес и те, у кого были острые вирусные инфекции, тяжелое обезвоживание и даже беременность. Какие вирусные заболевания участвуют? Даже для простого гриппа. Это может вызвать нарушение баланса электролита, воды, что приводит к нарушению функции почек и печени. Даже резкое истощение тела или обезвоживание могут стать поворотным моментом для образования камней.

Ключевые слова: билиарный сладж, сфинктер Одди, литогенность желчи, Резалют Про.

Сведения об авторе:

Полунина Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор МГМСУ им. А.И.Евдокимова

Biliary sludge. Algorithms of diagnostics, treatment regimens

T.E. Polunina

MSMDU, Moscow

The paper is dedicated to new pathology called biliary sludge, which was described with novel imaging techniques. This condition develops due to accumulation of cholesterol crystals, pigment crystals, and calcium salts in the biliary tract and gallbladder. The paper discusses etiology, clinical manifestations and treatment of biliary sludge.

Сколько времени требуется для образования камней? - Это нельзя сказать, потому что это зависит от типа камней. Как можно понять, что есть проблемы с желчью, каковы симптомы? - Чаще всего это боль, дискомфорт после еды, рвота. И пожелтение? - Пожелтение - очень поздний симптом. К сожалению, мы говорим о так называемой сложной билиарной болезни. Это не гепатит, а пожелтение вследствие окклюзии желчных протоков. Каковы варианты лечения болезни? Их много, но здесь мы говорим не о консервативном лечении.

Таким образом, невозможно принимать различные лекарства, травы, которые могли бы привести к отбрасыванию камней. Единственное радикальное лечение - хирургическое удаление и удаление желчного пузыря с камнями, потому что оно больше не выполняет свою роль концентрированного желчного скота. При повреждении он превращается в маленькую бомбу, которая по какой-то причине готова взорваться, например, есть много жира или специй и использовать некоторые лекарства. Какой совет вы можете дать нашим читателям, чтобы не развивать болезнь желчных камней? - Прежде всего, они должны быть осторожны с питанием и лекарствами, которые они принимают.

Keywords: biliary sludge, sphincter of Oddi, bile lithogenicity, Rezalut pro.

В связи с внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов визуализации появилась новая нозологическая форма заболеваний гепатобилиарного тракта – «билиарный сладж». Билиарный сладж (от латинского «biliaris» – желчный и английского «sludge» – грязь, тина, ледяная каша, ил, взвесь) – это скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре (рис. 1). Билиарный сладж (БС) возникает в том случае, если имеется застой желчи, именно застой создает условия для его образования.

В последнее время существует много молодых людей, которые занимаются бодибилдингом и принимают добавки, не понимая, что они могут делать в будущем. Чтобы быть здоровым, вы должны вести нормальный и здоровый образ жизни. Всего в желчном пузыре найдено три типа камней. Когда они изучаются, их происхождение можно понять. Центр большинства камней белый и состоит из холестерина. Только после того, как камень достиг определенного размера, так как инфекция начала накапливать дополнительные слои пигмента или кальция.

Чистые холестериновые камни. Они обычно одиночные, крупные, овальные, около 25 см в диаметре или больше. Цвета белого или желтовато-белого цвета. Они достаточно большие, чтобы блокировать общий желчный проток. Эти камни не являются рентгеноконтрастными. Когда они разрезаются, их лучистая кристаллическая структура видна.

Анализ многочисленных исследований показывает, что частота выявления билиарного сладжа в различных популяциях колеблется в широких пределах и составляет :
– в общей популяции среди лиц, не страдающих ЖКБ – 1,7–4%;
– среди лиц, предъявляющих жалобы со стороны органов пищеварения – 7–8%;
– среди лиц, предъявляющих жалобы, характерные для диспепсии билиарного типа – 24,4–55%.

Чистые пигментные камни Эти камни состоят из билирубина и очень редко билирудина. Они черные, маленькие, твердые и нерегулярные по форме. Не тени на рентгеновских снимках. Многие из них и чаще всего являются результатом болезни, влияющей на состав крови. Когда они вырезаны, они выглядят аморфными.

Смешанные камни Это самые распространенные камни, которые наблюдаются у 80% пациентов. Они обычно кратковременны и непрозрачны для рентгеновских лучей. Рентгеновское изображение показывает центральную полупрозрачную область, окруженную темной тенью. Вырез этого типа камня показывает его многослойный характер. Они развиваются в кластерах, иногда до 12 в то же время, и имеют лица, чтобы они соответствовали друг другу в желчном пузыре.

Наиболее часто билиарный сладж выявляется у лиц с билиарной патологией.

Во врачебной среде существует неоднозначность взглядов на клиническое значение БС. Существует две точки зрения на прогноз БС. С одной стороны, представляется, что это транзиторное состояние, не требующее лечения, с другой – это начальная стадия желчно-каменной болезни (ЖКБ), характеризующаяся повышением литогенности желчи и снижением сократительной способности желчного пузыря.

Часто можно услышать, что в 9 месяцев, то лучше уменьшить продукты, которые содержат оксалаты. Эти соли и сложные эфиры щавелевой кислоты с основаниями. Эта кислота является самой простой двухосновной кислотой и на самом деле бесцветным кристалл. Оксалаты вроде нее. Они вызывают человеческое тело с образованием оксалата крупнозернистых и камней в почках, мочевыводящие пути, мочевой пузырь и желчный пузырь и желчные протоки, но редко в слюнных железах. Наиболее часто камни и зерна песка состоят из оксалата кальция.

Почему некоторые страдают, а другие нет? Наука сегодня не единодушны в ответе на этот вопрос. У некоторых людей есть врожденный дефект в метаболизме минералов, сопровождающееся отложением оксалатов. Это состояние называется оксалата диатез. Оксалата образование песка и камней известны с древних времен, но в двадцатом веке, заболеваемость растет. В развитых странах от этого страдают около 30% молодых людей и взрослых. Обычно она не преследует детей. У женщин чаще, чем у мужчин встречаются камни в мочевой системе.

Существует несколько классификаций этого заболевания, основанных на этиологии, сонографической картине и химическом составе сладжа.

Классификация Sporea Loan с учетом генеза БС :
1. Первичный БС (не выявлено ни одно из указанных ниже состояний).
2. Вторичный БС:
– после ударно-волновой литотрипсии по поводу желчных конкрементов;
– при ЖКБ;
– при беременности;
– при циррозе печени;
– при механической желтухе;
– при водянке желчного пузыря;
– при длительном парентеральном питании;
– при сахарном диабете (неалкогольной жировой болезни печени);
– при серповидно-клеточной анемии;
– после приема цефтриаксона.

Ну, здесь мы избавлены, но не полностью игнорируется. Однако, камни в желчном пузыре встречаются чаще, чем деликатная сильного пола. Как сформировать оксалатные камни в основном кальция. Предрасполагающий фактор для них является более частым употреблением пищевых продуктов, содержащих оксалаты кальция. Особенно часто это происходит в последние месяцы беременности, когда матка значительно увеличивается и давит на почки, мочеточники, мочевой пузырь и желчь. Это препятствует опорожнению мочевого пузыря мочи и желчи.

Частое мочеиспускание не означает, что мочевой пузырь опорожняется полностью, только раздражает его, потому что моча не в достаточном количестве. Гормоны также учитывать формирование песка и камней. Увеличение прогестерон влияет на почки, они ленивы и скрыть «от ответственности.» Раздраженный, она сжимается и расслабляется и желчь, а не к функции, стоять в ней, концентрируют и шлам становятся гритами. Контрацепция также способствует образованию камней. Все вирусные и бактериальные инфекции мочевыводящих и желчных путей это имеет особенно благоприятный фон для осаждения кристаллов оксалата на слизистую оболочку этих органов.

Классификация билиарного сладжа
1. Микролитиаз (мелкие, до 4–5 мм, гиперэхогенные включения без акустической тени, выяв-
ляемые при перемене положения тела больного).
2. Сгустки замазкообразной желчи.
3. Сочетание микролитиаза с густой желчью.

Состав билиарного сладжа :
1. Кристаллы холестерина в композиции с муцином.
2. Преобладание в составе солей кальция.
3. Преобладание билирубинсодержащих пигментов.

Недостаток физических упражнений также способствует этому процессу. Он стимулирует создание шлама из-за того, что весь организм, и, в частности, и мочевой и желчная система ленивый. мочекаменная болезнь имеет две фазы: острую и скрытую. На первом этапе есть наличие песка, но это не вызывает острую фазу, т.е. колики, которая является драматической болью, часто сравнивает с болью родов. условия кризиса во время беременности могут сопровождаться нежелательными, эффективными, преждевременными сокращениями матки.

В первые месяцы после родов во время колик и за тормозил процесс восстановления репродуктивных органов. Избегайте продукты, богатые оксалаты. Диета не должна носить вас, но только, чтобы предотвратить образование камней. Основным требованием является то, что пища должна быть выбрана. Богатые оксалаты являются какао и шоколад, ревень, шпинат, крапиву, щавель, инжир, картофель, зрелые и зеленые бобы, сливы, помидоры, красный виноград. Обязательный напиток, но в умеренных количествах различных видов молока, молочных продуктов и яиц.

Ряд авторов предлагают другой вариант рабочей классификации :
1. По УЗИ-форме билиарного сладжа:

  • эховзвесь – начальные проявления сладжа;
  • билиарные сладж-сгустки;
  • особые формы (микрохолелитиаз, холестериновые полипы желчного пузыря, замазкообразная желчь при «отключенном» желчном пузыре).

2. По состоянию сократительной функции желчного пузыря (оцененной при динамической сцинтиграфии): с сохраненной сократительной функцией; со сниженной сократительной функцией; отключенный желчный пузырь.
3. По сочетанию с холелитиазом: без конкрементов в желчном пузыре; с конкрементами в желчном пузыре.

На столе не должны присутствовать жареные продукты и жирное мясо. Иногда вы можете позволить себе съесть некоторые запрещенные продукты, но они не должны быть в изобилии. Пейте много жидкости. Они промывают почки, мочевого тракта, разбавленный мочи и желчи и предотвращает осаждение оксалатов. Каждый день, пить до пяти литров - кран или бутилированная вода, известь, хип чая каркада из зверобоя, супов, соки разрешенных овощей и фруктов. Сокращение соли, но не включайте его. Это увеличивает концентрацию мочи и желчи.

С другой стороны, в качестве альтернативы, противовоспалительным, так что 5 г в день является достаточным и необходимым. Витамин А заботится о восстановлении целостности эпителия слизистой оболочки мочеполовой системы, желчного пузыря и желчных протоков, так что есть продукты, богатые этим витамином, морковь, тыква, цуккини, капусты, с низким содержанием жира молочные продукты, молоко с 2% жира. Комбинат зеленого чая с молоком 1: Это отличный напиток в борьбе против песка и камней из оксалата происхождения.

В формировании БС выделяют несколько этапов :
• перенасыщение желчи ХС;
• нарушение динамического равновесия между про- и антинуклеирующими факторами;
• нуклеация и преципитация кристаллов ХС;
• агрегация кристаллов в микролиты и их дальнейший рост.

Ранняя диагностика и лечение патологии БС имеет большое клиническое значение из-за возможности трансформации БС в хронический холецистит и желчнокаменную болезнь.

Лабораторные исследования:
– клинический анализ крови: лейкоцитоз свидетельствует о присоединении к функциональным расстройствам воспалительного процесса; его выраженность коррелирует со степенью тяжести осложнений БС (холецистита, ЖКБ) и влияет на исход;
– общий анализ мочи;
– копрограмма (при холепатиях в копрограмме капельки нейтрального жира плюс умеренное количество жирных кислот, каловые массы имеют блестящий цвет, тенденция к запорам);
– билирубин и его фракции;
– холестерин;
– АЛТ (аланинаминотрансфераза);
– АСТ (аспартатаминотрансфераза);
– ЩФ (при обострении холецистита умеренное повышение щелочной фосфатазы, билирубина, повышение АЛТ);
– ГГТП (гаммаглютамилтранспептидаза);
– общий белок и белковые фракции;
– амилаза сыворотки крови;
– определение холестеринового индекса (соотношение между содержанием в желчи желчных кислот и холестерина).

Инструментальное обследование:
– УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
– фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим и биохимическим исследованием желчи;
– перроральная и внутривенная холецистография;
– сцинтиграфия желчного пузыря и желчевыводящих путей;
– чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХ) – с помощью иглы Хиба под контролем УЗИ игла пунктирует желчный проток и затем вводится водорастворимый контраст; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с манометрией СО – позволяет выявить холедохолитиаз, стриктуры СО, первичный склерозирующий холангит;
– компьютерная томография – для диагностики опухолей желчного пузыря, метастазов.

Функциональные расстройства билиарного тракта, которые приводят к формированию БС:
– первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий;
– дисфункция желчного пузыря;
– дисфункция сфинктера Одди;
– вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди.

Алгоритм диагностики больного при дисфункции желчного пузыря, предствавлен на рис. 2. Алгоритм представляет собой целенаправленные действия врача по выявлению патологии ЖП и назначению соответствующего лечения или дополнительных обследований.

Дисфункция сфинктера Одди

Гладкие круговые мышцы, окружающие окончания общего желчного протока (сфинктер холедоха) и главного протока поджелудочной железы (сфинктер поджелудочной железы), и предохраняющие их на уровне Фатерова соска, называются сфинктером Одди (рис. 3).

Дисфункция СО характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока). Клинически дисфункция СО проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.

Стеноз СО является аномалией с частичным или полным сужением сфинктера Одди вследствие хронического воспаления и фиброза (рис. 4). Основными условиями развития стеноза являются: холедохолитиаз, панкреатит, травматические хирургические вмешательства брюшной полости, неспецифические воспалительные заболевания кишечника и редко, юкстапапиллярный дивертикул двенадцатиперстной кишки.

Дисфункция СО может привести к желчным коликам. До одной трети больных с необъяснимой желчной коликой, особенно после холецистэктомии, с не измененными внепеченочными билиарными протоками и протоками поджелудочной железы, имеют манометрические доказанные дисфункции СО. Этот тип дисфункции вызван реакцией холецистокинина, приводящей к повышению базального давления или увеличению амплитуды и частоты схваток.

В основе гипертонии СО чаще всего лежат психогенные воздействия (стрессы, эмоциональные перенапряжения), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва. Алгоритм диагностики дисфункции СО представлен на рис. 5.

Клинические проявления дисфункции СО:
· эпизоды выраженной устойчивой боли. Локализованной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота;
· болевые эпизоды, длящиеся более 20 мин, чередующиеся с безболевым интервалом;
· повторяющиеся приступы в течение 3 и более месяцев;
· устойчивость болевого синдрома, нарушающего трудовую деятельность;
· боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи, появление в ночные часы, присутствие тошноты и/или рвоты;
· отсутствие данных о структурных изменениях органов.

С учетом различий в клинической картине пациентов с дисфункцией СО классифицируют на три категории:
1. При изолированной дисфункции сфинктера холедоха развиваются билиарные боли. Боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку.
2. При преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока – панкреатические. Боль локализуется в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед.
3. При патологии общего сфинктера – сочетанные билиарно-панкреатические боли. Боль опоясывающая.

Лабораторно-инструментальные признаки дисфункции СО:
-изменение уровня печеночных и/или панкреатических ферментов (2-кратное превышение нормального уровня АСТ и/или -щелочной фосфатазы по крайней мере при 2-кратных исследованиях);
-замедление выведения контрастного вещества из холедоха при ЭРХПГ (>45 мин);
-расширение холедоха (>12мм) или главного панкреатического протока.

В настоящее время наиболее достоверным методом изучения функции СО является эндоскопическая манометрия СО. При этом возможно раздельное канюлирование холедоха и Вирсунгова протока с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить преимущественно билиарный или панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию и папиллотомию. Признаками дисфункции СО являются: повышение базального давления в просвете сфинктеров (выше 30–40 мм рт. ст.), повышение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия); увеличение частоты ретроградных сокращений.

Следует учитывать, что длительно существующие функциональные расстройства в желчевыводящей системе могут приводить в дальнейшем к гипокинезии желчного пузыря с застоем желчи, нарушению ее коллоидной стабильности, образованию БС и формированию желчных камней. Кроме того, застой желчи на фоне дисфункции СО желчного пузыря может способствовать присоединению инфекции, то есть способствует возникновению холецистита. Следующим важным моментом является предрасположенность к синдрому холестаза. Так, длительно существующий спазм СО может приводить к проявлениям холестаза, вторичному поражению печени (холестатический гепатит, вторичный билиарный цирроз).

Повышение литогенности желчи чаще всего обусловлено нарушением соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. При наличии избытка холестерина желчь не может поддерживаться в солюбилизированном состоянии, а значит, осаждается в виде кристаллов моногидрата холестерина, создавая основу для формирования БС. При сохраненной сократительной активности желчного пузыря, агломерировавшие частицы эвакуируются в двенадцатиперстную кишку через сфинктер Одди (см. рис. 3). Таким образом, персистенция БС возможна лишь в условиях билиарной дисфункции по гипокинетическому типу .

Лечение билиарного сладжа

Показанием к проведению курсов консервативной терапии при БС, даже не сопровождающемся клинической симптоматикой, является стойкое его выявление, по данным УЗИ, на протяжении 3 месяцев .

В зависимости от особенностей клинического течения билиарного сладжа определяется и тактика ведения больных :
I – не требующие лечения, так как устранение этиологического фактора приводит к регрессу БС.
II – нуждающиеся в терапевтическом лечении, ибо без соответствующего лечения БС трансформируется в желчные камни с вовлечением в патологический процесс других органов и систем.
III – нуждающиеся в хирургическом лечении, без которого возможны осложнения, требующие неотложного хирургического вмешательства, с высоким риском гнойных осложнений и летальности.

Однако выбор тактики ведения и лечения при БС должен исходить не только из особенностей клинического течения, но и диагностированных с помощью УЗИ вариантов билиарного сладжа. При БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц (микролитах) хирургическое вмешательство не целесообразно. Исключение могут составлять лишь случаи, когда вследствие длительной персистенции БС формируются стриктура терминального отдела общего желчного протока или стенозирующий папиллит, затрудняющие отток желчи. Сгустки замазкообразной желчи могут вызывать закупорку желчных протоков в наиболее узких местах. Таковыми являются пузырный проток и дистальные отделы общего желчного протока.

Для получения максимального клинического эффекта патогенетическая терапия при БС должна оказывать влияние на следующие основные звенья билиарного литогенеза :
• сопровождаться уменьшением синтеза ХС в гепатоците;
• стимулировать синтез первичных желчных кислот;
• повышать экскрецию ХС с желчью;
• восстанавливать сократительную функцию желчного пузыря;
• устранять гипертонус сфинктера Одди;
• уменьшать всасывание ХС в кишечнике;
• способствовать восстановлению кишечного транзита.

Для снижения литогенных свойств желчи за счет уменьшения синтеза холестерина в настоящее время имеется большое количество лекарственных препаратов, в число которых можно отнести современный препарат Резалют Про. Одним из свойств Резалют Про является его способность уменьшать содержание холестерина в крови и, соответственно снижать насыщенность холестерином желчи, за счет подавления синтеза холестерина в печени . Клинический эффект терапии Резалют Про при БС в первую очередь обусловлен снижением литогенности желчи, что в конечном итоге предупреждает образование микролитов. Препарат Резалют Про назначают в дозе 2 капсулы 3 раза в сутки. Курс лечения зависит от формы билиарного сладжа. Для элиминации билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц обычно достаточно месячного курса лечения. При других формах БС курс лечения более длительный, но, как правило, не превышающий трех месяцев.

Для улучшения оттока желчи традиционно применяются желчегонные препараты и, в частности, урсодеоксихолевая кислота (УДХК).

Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают симптоматическую терапию мебеверином. При наличии рефлюкса желчи в желудок рекомендуются антацидные препараты. Обобщенная схема терапии БС представлена на рис. 6.

Препарат Резалют Про стабилизируют физико-химические свойства желчи . Препарат нормализует липидный обмен, снижая уровень холестерина путем повышения образования его эфиров и линолевой кислоты.

В настоящее время продолжаются пострегистрационные исследования по оценке эффективности Резалют Про у пациентов с заболеваниями гепатобилиарной и сердечно-сосудистой системы для получения доказательной базы по действию на липидный профиль.

Таким образом, наиболее оптимальной схемой в лечении билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц является сочетание препаратов Резалют Про и мебеверина. Примененная схема лечения позволяет устранить явления дисхолии и нарушения моторики билиарного тракта, уменьшает сроки лечения.

Литература

1. Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г. Возможности применения гепатопротекторов в практике врача-терапевта. Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2010; 8: 72–76.
2. Балакина И.В. Изучение эффективности препарата РезалютR в лечении неалкогольного
стеатогепатита, сопровождающегося дислипопротеидемией. Поликлиника. 2012; 1: 118–119.
3. Ильченко А.А. Билиарный сладж: причины формирования, диагностика и лечение. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2012; 2: 18–21.
4. Ильченко А.А. Современный взгляд на проблему билиарного сладжа. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2010; 28: 1707–1713.
5. Ильченко А.А., Делюкина О.В. Клиническое значение билиарного сладжа // Consilium medicum. – 2005. –№ 7. – С. 134–137.
6. Маев И.В., Дичева Д.Т., Бурагина Т.А. Диагностика и лечение билиарного сладжа у больных язвенной болезнью. Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007; 4.
7. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Богданов Р.Н. Билиарный сладж: нерешенные вопросы. Лечащий врач. 2007; 6: 24–28.
8. Чубенко С.С. Микрохолелитиаз. Doctor. 2004; 3: 23–24.
9. Gallstone Disease; Sphincter of Oddi Dysfunction. http://www.hopkins-gi.org.
10. Jüngst C., Kullak-Ublick G.A., Jüngst D. Gallstone disease: Microlithiasis and sludge. Best Pract. Res.Clin. Gastroenterol. 2006; 20: 6: 1053–1062.
11. Sporea Loan. О частоте выявления «желчного сладжа» с помощью УЗИ. Мед. журн. SonoAce International. 1999; 5; 34–39.