Только раннее выявление злокачественной опухоли и адекватное лечение обеспечивают стойкий и длительный клинический эффект. Только диспансерный метод, являющийся достижением отечественного здравоохранения, дает возможность обеспечить правильную организацию профилактики, лечения онкологических больных и последующего наблюдения за ними. Роль поликлиник – выявление больных с новообразованиями на ранних стадиях, наблюдение и лечение больных с предраковыми и хроническими заболеваниями, а также лиц, отнесенных к группам высокого риска заболевания, является одним из наиболее перспективных направлений современной онкологии

Собственно диспансерное наблюдение за онкологическими больными осуществляется.основном онкологической службой. Диспансеризация больныхс онкологическими заболеваниями предполагает заполнение учетной документации, выбор врачом стратегии и тактики лечения больного, контрольные сроки наблюдения и порядок диспансеризации, деонтологические аспекты работы с больным и его родственниками.

Основные принципы диспансерной работы в онкологии:

■ Повсеместный и строгий учет больных раком и предопухолевыми заболеваниями.

■ Динамическое наблюдение и лечение больных раком и предраковыми заболеваниями.

■ Изучение и своевременная коррекция условий труда и быта больных.

■ Оперативная связь онкологической службы с учреждениями общей лечебной сети.

Диспансеризация больных злокачественными новообразованиями осуществляется пожизненно. Особенно велико значение диспансеризации в работе с онкологическими больными, получившими радикальное лечение по поводу рака.

Выделяют следующие аспекты диспансерного наблюдения больных III клинической группы:

■ ранняя диагностика рецидивов и метастазов злокачественных опухолей, которая приобретает все большее значение в связи с расширяющимися возможностями специального лечения;

■ выявление и коррекция расстройств, возникнувших после радикального противоопухолевого лечения;

■ проведение комплекса общеукрепляющих лечебных мероприятий, в том числе санаторно-курортного лечения,

■ экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности онкологических больных, их рациональная трудовая реабилитация;

■ диагностика метахронных первично-множественных злокачественных опухолей, поскольку вероятность возникновения новой опухоли у таких больных значительно выше, чем в популяции.

Периодичность осмотра состоящих на учете пациентов определяется временем, прошедшим с момента окончания специального лечения.

Онкологические больные, которым проводилось радикальное лечение по поводу злокачественных новообразований, подвергаются регулярному патронажному обследованию и осмотрам у онколога:

■ в течение первого года после лечения – 1 раз в квартал;

■ в течение второго и третьего годов – 1 раз в полугодие;

■ в дальнейшем – не реже 1 раза в год.

В первые 3 года после радикального лечения в особо пристальном наблюдении больные нуждаются потому, что именно в этот период возникают до 70-75% рецидивов и метастазов.

Ключевым эвеном в адекватном функционировании диспансерного метода в онкологии является принцип разделения всех онкологических больных на клинические группы (табл.). Для пациентов каждой из таких групп предусматривается определенный стандарт лечебных, реабилитационных и организационных мероприятий.

К группе 1а, относят больных с неясной клинической картиной, подозрительной на злокачественное новообразование. Их обследование и уточнение диагноза должно быть организовано не позднее, чем через 10 дней с момента взятия на учет. Больных группы la при подтверждении диагноза рака переводят во II или IV группы или снимают с учета при исключении опухоли. На больных la группы учетная документация не заполняется.

Больные группы 1б – с предопухолевыми заболеваниями – наблюдаются у специалистов по профилю в зависимости от пораженного органа, больных облигатным предраком наблюдают врачи-онкологи. После радикального лечения предопухолевых заболеваний больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 пет (осматриваются 1 раз в 3 месяца). При полном выздоровлении и отсутствии рецидива больные снимаются с учета. Учетная документация – контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко).

Больные II группу злокачественными новообразованиями подлежат специальному лечению. Учетная документация: извещение (ф. № 090(у-03) и контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко). Кроме того, выделяют группу На – больных, подлежащих радикальному лечению. Под радикальным лечением понимают применение методов, направленных на полное излечение больного. После проведенного специального (радикального) лечения больные переводятся в III клиническую группу, а при обнаружении отдаленных метастазов – в IV.

К группе III относят больных после радикального лечения, при отсутствии рецидивов и метастазов, т.е. это практически здоровые люди, излеченные от злокачественных новообразований. При возникновении рецидивов больные из этой группы могут переводиться в группу II для проведения специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в группу IV, если специальное лечение не показано или не может быть проведено.

К IV клинической группе относят больных с распространенной формой злокачественного новообразования, специальное лечение которых даже с паллиативной (симптоматической) целью невозможно. Если у больного впервые выявлена злокачественная опухоль в IV стадии, то заполняется извещение, контрольная карта и «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования».

Больных, не подлежащих специальному лечению (IV клиническая группа) направляют для диспансерного наблюдения и симптоматической терапии к врачам общей лечебной сети. Больным IV группы при необходимости должно быть обеспечено стационарное симптоматическое лечение в лечебных учреждениях общей сети Организационные мероприятия, тактика и принципы перемещения больных в клинических группах схематично представлены в таблице 2.3.

Тактика врача общей лечебной сети зависит от клинической группы больного.

■ Iа клиническая группа. Заподозрив злокачественное новообразование, врач обязан обеспечить обследование больного в максимально короткий срок (10 дней), придерживаясь клинического минимума (см 8.8), позволяющего диагностировать опухоль. При отсутствии условий для обследования и для установления окончательного диагноза больного следует направить на консультацию в онкологический кабинет или диспансер, выдав ему на руки подробную выписку с результатами проведенных исследований. При этом важно не упустить из поля зрения направленного на консультацию больного. Для чего через 5-7 дней врач обязан проверить, уехал ли больной на консультацию. Госпитализация больных с подозрением на рак в отделения общего профиля оправдана лишь для проведения специального обследования. Динамическое наблюдение за больными в амбулаторных или стационарных условиях с целью исключения рака недопустимо.

■ Iб клиническая группа. Больных с облигатными и факультативными предраками, требующими специального (хирургического, лучевого) лечения, врач направляет к онкологу. Больные с факультативными предраком, не нуждающиеся в специальном лечении, находятся на диспансерном наблюдении в общей лечебной сети, им проводится консервативная терапия и осмотры в сроки, установленные при данном заболевании.

■ II и IIа клинические группы.При выявлении у больного злокачественного новообразования врач направляет его с подробной выпиской в онкологический кабинет соответствующей городской или районной поликлиники. Допускается направление больных врачом общей сети непосредственно в онкологический диспансер или другое лечебное учреждение, где ему может быть проведено специальное лечение. Через 7-10 дней участковый врач обязан выяснить, уехал ли больной на лечение. Одновременно врач заполняет и отправляет в онкологический кабинет извещение (или извещение и контрольную карту), указав в какое лечебное учреждение направлен больной на лечение.

■ III клиническая группа. По указанию онколога участковый врач обеспечивает явку больного на контрольный осмотр в онкологический кабинет. При отсутствии онколога участковый врач самостоятельно производит в установленные сроки осмотр и обследование больного, решает вопрос о наличии или отсутствии рецидива и метастазов и сообщает дату и результаты контрольных осмотров в онкологическое учреждение

■ IV клиническая группа. В случае удовлетворительного состояния врач направляет больного на консультацию к онкологу для выработки схемы симптоматического лечения. Больных в тяжелом состоянии консультирует с онкологом на дому и по согласованию с ним проводит симптоматическое лечение. На впервые выявленных больных заполняет и отправляет в онкокабинет или диспансер извещение и протокол на запущенный случай.

Клинические группы онкологических больных.

Клинические Учетная

документация

 Тактика Динамика перемещений

в клинических группах
Iа Не заполняется Диагноз должен быть уточнен в течение 10 дней Если направлен на обследование в другое учреждение, то участковый врач или онколог обязаны через 7-10 дней проверить, уехал ли больной на консультацию При подтверждении диагноза злокачественного новообразования переводится во II или IV группу
Iб Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030-6/У) Подлежат специальному лечению. После находятся под диспансерным наблюдением. Осмотр 1 раз в 3 мес При полном выздоровлении и отсутствии рецидива через 24 мес снимаются с учета
II Извещение (форма 090/У). Контрольнаякарта диспансерного наблюдения Подлежат специальному лечению, которое следует начинать не позднее 7-10 дней после установления диагноза. Участковый врач обязан через 7-10 дней выяснить, уехал ли больной на лечение После лечения переводятся в III, а при обнаружении метастазов - в IV группу. Больных, отказавшихся или имеющих противопоказания к специальному лечению, в конце года переводят в IV группу
III Извещение и контрольная карта не заводятся, за исключением случаев, когда больной ранее не состоял на учете Подлежат диспансерному наблюдению пожизненно. Контрольные осмотры проводят 1-й год после излечения -1 раз в 3 мес; 2 и 3-й -1 раз в 6 мес; после 3 лет - 1 раз в год С учета не снимаются. При возникновении рецидива или метастазов переводят во II или IV группу
IV Если запущенная стадия диагностирована при впервые выявленном раке, заполняется извещение, контрольная карта и протокол на запущенный случай рака Участковый врач проводит симптоматическое лечение по месту жительства. Вызову на контрольный осмотр не подлежат. План лечения вырабатывается совместно с онкологом. С учета не снимаются

Диспансеризация больных с заболеваниями пародонта - неотъемлемая часть профилактического направления всей системы здравоохранения, конкретный метод его внедрения в практику здравоохранения. Основные задачи диспансеризации: выявление ранних форм заболевания и факторов риска; проведение комплексных лечебно-профилактических и социально-гигиенических мероприятий, позволяющих сохранить функцию зубо-челюстной системы; динамическое наблюдение (рис. 390).
Основной организационной формой обслуживания является участковый и цеховой принципы. Диспансеризации подлежат организованные контингента населения, в первую очередь дети, подростки, допризывники, студенты, рабочие промышленных предприятий и сельского хозяйства, стационарные больные с хроническими общесоматическими заболеваниями, инвалиды и участники Великой Отечественной войны, беременные, а также больные, направленные другими специалистами.
К этой работе привлекают всех врачей стоматологического профиля независимо от места работы: больница, здравпункт, учебные заведения, стоматологический кабинет лечебного учреждения или специализированная стоматологическая поликлиника. Основной объем работы по диспансеризации возлагается на врача-пародонтолога. Наиболее эффективно диспансеризация проводится в тех лечебных учреждениях, в которых функционируют пародонтологические кабинеты (отделения). Кроме лечебно-профилактической работы, пародонтолог осуществляет организационно-методическую, лечебноконсультативную помощь и контроль за диспансеризацией этой группы больных у всех участковых врачей.
Отбор на диспансерный учет проводится во время профилактических осмотров, плановой санации, приема больных по обращению. При этом решаются следующие вопросы: ]) наиболее раннее выявление факторов риска у здоровых людей; 2) диагностика ранних, начальных форм заболеваний пародонта; 3) планирование и проведение комплексных лечебно-профилактических мероприятий индивидуально с учетом формы заболевания, характера течения и глубины поражения; 4) определение врачебной тактики, динамического наблюдения, рекомендации по реабилитации с назначением оптимальных повторных курсов терапии.
Диспансеризации подлежат лица:
а) в возрасте до 30 лет без клинических признаков заболевания пародонта, но у которых выявлены местные или общие факторы риска. Независимо от возраста при наличии хронического гингивита, начальной степени генерализованного пародонтита;
б) в возрасте до 50 лет при наличии развившихся форм I-II-Ш степени генерализованного пародонтита и пародонтоза;
в) лица с идиопатическими заболеваниями пародонта, протекающими на фоне общих заболеваний (болезни крови, эндокринные заболевания и др.).

Рис. 390. Схема профилактики и лечения заболеваний пародонта

Согласно существующих законодательных актов определяются следующие диспансерные группы: I - здоровые (Д1) - не нуждаются в лечении; II - практически здоровые (Д2), у которых наблюдается стабилизация процесса (при гингивитах - до 1 года, при пародонтите и пародонтозе - в течение 2 лет). К этой группе относятся и лица молодого возраста без клинических признаков заболеваний пародонта, но с выявленными факторами риска (общие заболевания, зубочелюстные деформации, аномалии положения отдельных зубов, травматическая окклюзия и др.); III - нуждающиеся в лечении (Д3) - наиболее многочисленная диспансерная группа: больные гингивитом, генерализованным пародонтитом и пародонтозом различных степеней развития, тяжести и характера течения. Обслуживание каждой из групп имеет свои особенности.
Группу Д1 осматривают 1 раз в год. При осмотре вручают индивидуальный листок рекомендаций по гигиене полости рта, проводят собеседование деонтологического и медицинского плана.
Входящих в группу Д2 вызывают для диспансерного осмотра 1 раз в год. Профилактическое лечение включает удаление зубных отложений, лечение

сопутствующих заболеваний, избирательное пришлифовывание зубов, рекомендации по гигиене полости рта, физиотерапевтические процедуры (ауто- и гидромассаж).
В группе Д3 выделяют 2 подгруппы: с активным течением заболевания и в фазе ремиссии. Больным 1-й подгруппы проводят полный курс комплексной лечебно-профилактической терапии, 2-й - в основном профилактические мероприятия (санация, удаление зубных отложений, контроль за состоянием гигиены, рекомендации по лечению сопутствующих заболеваний, рациональному питанию и др.).
При любой форме гингивита (Д3) больных вызывают для повторного курса комплексной терапии через каждые 6 мес (при обострении терапия проводит- ся по обращаемости). При наступлении ремиссии больных из подгруппы активного лечения переводят в подгруппу наблюдения. При значительном улуч- шении и стабилизации процесса в течение года больных переводят в группу Д2.
При генерализованном пародонтите I-II степени (Д3) лечение проводят 2 раза в год. Если в течение года сохраняется ремиссия, больных переводят во

  1. ю подгруппу. Лиц со стабилизацией процесса в течение 2 лет переводят в группу Д3.
При генерализованном пародонтите III степени (Д3) курсы лечения проводят 3-4 раза в год. Лишь при ремиссии в течение 2 лет больных переводят во 2-ю подгруппу. При стабилизации патологического процесса в течение более 3 лет больных переводят в группу Д2, а профилактическое лечение проводится 1 раз в год.
При пародонтозе курс комплексного лечения проводят 2 раза в год при I-II степени тяжести и 4 раза - при Ш степени. При развитии осложнений может возникнуть необходимость в более частом посещении. После устранения осложнений и стабилизации патологического процесса больных переводят в группу Д3.
Больным I диспансерной группы проводятся плановая санация, повышение неспецифической резистентности и общее оздоровление организма, обучение правилам гигиены. Их достаточно осматривать 1 раз в год.
Больных II группы с пародонтозом осматривают через 6 мес, а при стабилизации процесса - 1 раз в год. Лица III группы проходят повторные курсы ле- чения на реже чем через 6 мес.

Диспансеризация больных с различными заболеваниями пародонта - неотъемлемая часть профилактического направления всей системы здравоохранения, конкретный метод внедрения его в практику здравоохранения. Основными задачами диспансеризации являются выявление ранних форм заболевания и факторов риска, проведение комплексных лечебно-профилактических и социально-гигиенических мероприятий, позволяющих сохранить функцию зубо-челюстной системы, осуществление динамического наблюдения (рис. 279).

Основной организационной формой обслуживания являются участковый и цеховой принципы. Диспансеризации, подлежат организованные контингента населения, в первую очередь дети, подростки, допризывники, студенты, рабочие промышленных предприятий, труженики сельского хозяйства, стационарные больные с хронической общесоматической патологией, инвалиды и участники Великой Отечественной войны, беременные. Диспансерному учету подлежат также больные, направленные другими специалистами.

К этой работе привлекаются все врачи стоматологического профиля независимо от того, в каком учреждении они работают в больнице, ЦРБ, на здравпункте, в учебных заведениях, стоматологическом кабинете лечебного учреждения или специализированных стоматологических поликлиниках. Основной объем работы по диспансеризации возлагается на врача-пародонтолога. Наиболее эффективно диспансеризация осуществляется в тех лечебных учреждениях, в которых функционируют пародонтологические кабинеты (отделения). Кроме лечебно-профилактической работы, пародонтолог осуществляет организационно-методическую, лечебно-консультативную помощь и контроль за диспансеризацией этой группы больных у всех участковых врачей.

Отбор на диспансерный учет проводится во время профилактических осмотров, плановой санации, приема больных по обращению. При этом решаются следующие вопросы:

  • 1) наиболее раннее выявление факторов риска у здоровых людей;
  • 2) диагностика ранних, начальных форм заболеваний пародонта;
  • 3) планирование и проведение комплексных лечебно-профилактических мероприятий индивидуально с учетом формы заболевания, характера течения и глубины поражения;
  • 4) определение врачебной тактики, динамического наблюдения, рекомендации по реабилитации с назначением оптимальных повторных курсов терапии. Диспансеризации подлежат:
    • - лица в возрасте до 30 лет без клинических признаков заболеваний пародонта, но с выявленными местными или общими факторами риска. Независимо от возраста при наличии хронического гингивита, начальных форм генерализованного пародонтита и пародонтоза;
    • - лица в возрасте до 50 лет при наличии развившихся форм пародонтита и пародонтоза различной тяжести;
    • - лица с наличием идиопатиче-ских процессов и заболеваний пародонта, протекающих на фоне общих заболеваний (болезни крови, эндокринных органов и др.).

Многолетний опыт убедил нас в том, что наиболее эффективно выделение следующих диспансерных групп: I - здоровые (Д1) - не нуждаются в лечении; II - практически здоровые (ДИ), у которых наблюдается стабилизация процесса (при гингивитах - до одного года, при пародонтите и пародонтозе - в течение 2 лет). К этой группе относятся и лица молодого возраста без клинических признаков заболеваний пародонта, но с выявленными факторами риска (общие заболевания, зубочелюстные деформации, аномалии положения отдельных зубов, травматическая окклюзия и др.); III - нуждающиеся в лечении (ДШ) - наиболее многочисленная диспансерная группа: больные гингивитом (катаральный, язвенный, гипертрофический), пародонтитом и пародонтозом различной степени тяжести. Обслуживание каждой из этих групп имеет свои особенности.

Группу Д1 осматривают 1 раз в год. При осмотре вручают индивидуальный листок рекомендаций по гигиене полости рта, проводят собеседование деонтологического и медицинского плана.

Входящих в группу ДН вызывают для диспансерного осмотра 1 раз в год. Профилактическое лечение включает удаление зубных отложений, лечение сопутствующих заболеваний, избирательное при-шлифовывание зубов, рекомендации по гигиене полости рта, физиотерапевтические процедуры (ауто- и гидромассаж).

В группе ДШ выделяют две подгруппы: с активным течением заболевания и в фазе ремиссии. Больным первой подгруппы проводят полный курс комплексной лечебно-профилактической терапии, второй - в основном профилактические мероприятия (санация, удаление зубных отложений, контроль за состоянием гигиены, рекомендации по лечению сопутствующих заболеваний, рациональному питанию и др.).

При любой форме гингивита (ДШ) больных вызывают для повторного курса комплексной терапии через каждые 6 мес (при обострении терапия проводится по обращаемости). Если наступила ремиссия, то больных из подгруппы активного лечения переводят в подгруппу наблюдения. При значительном улучшении и стабилизации процесса в течение года больных переводят в группу ДН.

При пародонтите легкой и средней степени тяжести (ДШ) лечение проводят 2 раза в год. Если в течение года сохраняется ремиссия, то больных переводят во вторую подгруппу. Стабилизация процесса в течение 2 лет дает право перевода их в группу ДН.

При генерализованном пародонтите тяжелой степени (ДШ) больные проходят курс комплексной терапии 3-4 раза в год. Лишь при ремиссии в течение 2 лет они переводятся во вторую подгруппу. Стабилизация патологического процесса в течение более 3 лет является основанием для перевода их в группу ДИ, а профилактическое лечение проводится 1 раз в год.

При пародонтозе курс комплексного лечения проводят 2 раза в год при легкой, средней степени и 4 раза-при тяжелой. Если развиваются осложнения, то может возникнуть необходимость в более частом посещении. После устранения осложнений и стабилизации патологического процесса больных переводят в группу ДП.

Больным I диспансерной группы проводятся плановая санация, общее оздоровление организма, повышение неспецифической резистентности организма, обучение правилам гигиены полости рта. Их достаточно осматривать 1 раз в год.

Больных II группы с пародонтозом осматривают через 6 мес, а если процесс стабилизируется, - 1 раз в год. Лица, составляющие III группу, проходят повторные курсы лечения не реже чем через 6 мес.

При регулярно проводимой диспансеризации объем комплексных лечебных мероприятий постепенно сокращается и становится менее трудоемким.

Непременным условием эффективной диспансеризации является четкое оформление документации:

  • 1. Амбулаторной карты (Приложение 1).
  • 2. Карты диспансерного учета (форма № 30) (Приложение 2).
  • 3. Памятки больному с заболеваниями пародонта (Листок назначения комплексной гигиены полости рта) (Приложение 3).

Стандартная амбулаторная карта не позволяет полноценно отразить статус диспансерного больного, динамику изменения этих показателей в процессе диспансеризации. Для этого в различных лечебных учреждениях используют свои, специально разработанные карты.

Форма № 30 хранится в картотечном ящике, где имеется 13 делений: 12-соответственно месяцам повторных назначений, 13-е-для отработанных карт. Форма № 30 отражает паспортные данные, диагноз основного и сопутствующего заболеваний, даты законченного курса лечения и последующего назначения.

Больной, не явившийся в назначенный срок, должен быть вызван повторно.

Среди других документов пародонтологам необходимо иметь журнал регистрации больных. В пародонтологическом кабинете существенную помощь в лечении больных и ведении документации оказывает обученная медицинская сестра, которая ведет документацию и выполняет ряд лечебных манипуляций по усмотрению врача.

Регламентированных нормативов по диспансерному наблюдению не существует, но по опыту клиник медицинских институтов врач-пародонтолог при наличии медицинской сестры в течение года может обеспечивать диспансеризацию 350-370 больных, стоматолог терапевтического отделения - 70-75 больных.

В процессе работы проводится оценка эффективности диспансеризации. Ее критериями являются стабилизация процесса, ремиссия, состояние без изменений и ухудшение.

Стабилизация - состояние пародонта без признаков активности процесса в течение 1-2 лет.

Ремиссия - это кратковременная стабилизация, в пределах одного года. Процессы стабилизации и ремиссии оцениваются как положительные, если клиническое состояние подтверждается лабораторными, функциональными, рентгенологическими методами исследования.

Без изменений - состояние, когда лечение не приводит к стабилизации или ухудшению развития заболевания.

Ухудшение - состояние, когда процесс усугубляется и прогрессирует, отмечаются частые рецидивы и осложнения.

При диспансерном наблюдении периодически проводится оценка качества работы врача-пародонтолога. С этой целью используют следующие критерии:

Количество выявленных больных при профилактических осмотрах на приеме по обращаемости;

Количество больных, взятых на диспансерный учет;

Удельный вес диспансеризуемых больных в общем количестве больных с патологией пародонта;

Среднее количество посещений на курс лечения различных заболеваний пародонта;

Соблюдение сроков повторных курсов лечения;

Эффективность проводимой работы (улучшение, стабилизация процесса, ремиссия, без изменений, ухудшение);

Процент лиц, переведенных из одной диспансерной группы в другую;

Частота рецидивов, осложнений основного заболевания;

Удельный вес хирургических, ортопедических и физиотерапевтических методов в комплексном лечении различных форм заболеваний пародонта.

Результаты диспансеризации оцениваются через 1,5-2 года, а затем ежегодно. Эти данные в виде эпикриза вносят в амбулаторную и диспансерную карты больного.

Критерии Длительность наблюдения в каждой группе Периодичность регулярного мед. наблюдения
Здоровые (Д І)
Здоровые лица, не имеющие хронических заболеваний до появления показаний для перевода во вторую или третью группу а) при самостоятельном обращении в поликлинику по любому поводу берутся на учет и наблюдаются 1 раз в 2–3 года
Группы риска в отношении некоторых заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических, пульмонологических) б) индивидуально, но не менее 1 раза в год
Организованные контингенты (рабочие промышленных предприятий, студенты спортсмены и др.) в) по действующим в настоящее время инструктивно-методическим указаниям
Практически здоровые (Д II)
Практически здоровые лица имеющие в анамнезе хроническое заболевание, не сказывающееся на функциях жизненно важных органов и не влияющее на трудоспособность до появления показаний для перевода в первую или третью группу при самостоятельном обращении в поликлинику
Больные Д(III)
После перенесенных острых заболеваний (пневмоний, ангин, ОГН) от 1 мес. до 6–12 мес. и до появления показаний для перевода в первую или вторую группу 1 раз в 3–6 мес.
Хронические больные в стадии компенсации, субкомпенсации (группа активного профилактического лечения), декомпенсации (группа поддерживающего лечения) при отсутствии обострений в течение 5 лет переводятся во вторую группу наблюдения при частичном восстановлении как больные в стадии субкомпенсации и компенсации. в соответствии с разработанными указаниями по обращаемости и по плану наблюдения за хроническими больными

Для граждан, состоящих в группе диспансерного динамического наблюдения Д (ІІ), врачом отделения (кабинета) профилактики организации здравоохранения составляется индивидуальная программа профилактики факторов риска заболеваний.

Граждане, состоящие в группе диспансерного динамического наблюдения Д (ІІІ), перенесшие некоторые острые заболевания, операции, травмы, имеющие повышенный риск возникновения различных заболеваний и подвергающиеся воздействию вредных условий труда, ставятся на диспансерный учет для дальнейшего диспансерного динамического наблюдения у участковых врачей-терапевтов, врачей-специалистов соответствующего профиля для решения вопросов режима труда и отдыха, диетического питания, дозирования нагрузок, ЛФК, соблюдения врачебных мероприятий.

Отказ гражданина от диспансерного динамического наблюдения фиксируется в медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025/у), заверяется его подписью и врача организации здравоохранения.

Третий этап диспансеризации –– анализ эффективности проведенной работы.

Для определения эффективности диспансеризации используются критерии:

· отсутствие признаков обострения заболевания;

· отсутствие впервые выявленных заболеваний на поздних стадиях;

· снижение сроков временной нетрудоспособности;

· переход заболевания в более легкую клиническую стадию;

· снижение первичного выхода на инвалидность;

· изменение группы инвалидности на менее тяжелую.

Учитываются также и количественные показатели:

· охват диспансеризацией населения участка, полнота охвата диспансеризацией по отдельным нозологическим формам в процентах (отношение количества больных данным заболеванием, взятых на диспансерный учет, к количеству всех больных данным заболеванием на участке);

· процент обострений основного заболевания у диспансерных больных; количество дней и случаев временной нетрудоспособности по нозологическим формам в диспансерной группе за год; средняя продолжительность одного случая;

· частота выхода на первичную инвалидность на 100 диспансируемых; процент инвалидов, переведенных с первой группы вторую и третью;

· тяжесть выхода на инвалидность (отношение количества инвалидов I и II групп к общему количеству инвалидов в диспансерной группе в процентах);

· летальность среди диспансеризируемых больных в процентах и смертность на 1000 населения.

Могут анализироваться и другие показатели –– своевременность взятия на диспансерный учет, плановость диспансерных осмотров и другие.

Для проведения диспансерной работы врачу выделяется специальное время (1-2 дня в месяц), в течение которого он полностью освобождается от текущего приема больных.

Для учета диспансеризуемых оформляется следующая документация :

1. Список лиц, подлежащих осмотру (форма № 278)

2. Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у). В правом верхнем углу ставится «Д», отмечается дата взятия на учет и шифр (или название) заболевания, по которому больной ставится на диспансерный учет.

В «Медицинскую карту» после описания статуса больного, диагноза вносится план диспансерного наблюдения на год, в котором отмечается кратность наблюдения за больным, проведение определенных исследований и консультаций, а также лечебно-оздоровительные мероприятия. Лечебно-оздоровительные мероприятия представляют собой реабилитацию пациента и включают в себя следующие моменты:

· режим труда и отдыха;

· диетическое питание;

· физиотерапию и ЛФК;

· санацию очагов инфекции;

· медикаментозное (противорецидивное) лечение;

· санаторно-курортное лечение;

· плановое лечение в стационаре;

· оперативное лечение;

· трудоустройство;

· освидетельствование в МРЭК (по показаниям);

· прочие мероприятия.

В «Медицинскую карту» регулярно заносятся результаты проведенных исследований и осмотров, рекомендации по лечению и трудоустройству и другое.

3. В конце каждого года составляется этапный эпикриз диспансерного больного в 2-х экземплярах, один в амбулаторной карте, другой –– на отдельном листе, который затем предается в статистический кабинет для централизованной обработки результатов и оценки эффективности диспансеризации.

В эпикризе отражаются следующие моменты: исходное состояние больного; проведенные лечебно-профилактические мероприятия; динамика течения болезни (изменение субъективного состояния, уменьшение числа обострении, снижение или увеличение числа случаев и дней временной нетрудоспособности, первичный выход или динамика инвалидности); подведение итогов –– оценка состояния здоровья (ухудшение, улучшение, без перемен). Эпикриз просматривается и подписывается заведующим терапевтическим отделением

4. Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 30) и карта учета диспансеризации (форма № 131/у-Д)

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА

В приказе Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 13 «О создании системы реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь» от 25 января 1993 г указано, что из числа лиц, впервые выходящих на инвалидность –– 50% составляют люди трудоспособного возраста, снижается число работающих инвалидов, растет число детей-инвалидов. Причиной этого является недостаточная работа медицинских работников в плане восстановительного лечения (реабилитации), что привело к необходимости создания и совершенствования системы реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь.

Основными инструктивными материалами, касающимися реабилитации являются: приказ № 13, приказ № 28 от 12 февраля 1993г. «О мерах по улучшению медицинской экспертизы и реабилитации в Республике Беларусь», приказ № 225 от 10 октября 1994г. (дополнение к приказу № 13).

Приказом № 13 утверждены положения:

  • о профильном центре медицинской реабилитации (МР);
  • об отделении МР в стационаре;
  • об отделении МР в поликлинике;
  • об отделе медико-социальной экспертизы (МСЭ) и реабилитации в Комитете по здравоохранению в областных отделах здравоохранения;
  • об областном диспансере МР и спортивной медицины (реорганизован из врачебно-физкультурного диспансера);
  • о центре медико-профессиональной реабилитации областной боль­ницы;
  • о Совете по МР и медико-профессиональной реабилитации больных и инвалидов;
  • о заведующем отделением реабилитации;
  • о враче реабилитологе и некоторые другие.

К приказу № 13 имеется приложение: «Положение об экспертизе временной нетрудоспособности и организации реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях». В нем указаны задачи экспертизы временной нетрудоспособности (ВН) в ЛПУ, лица и учреждения, осуществляющие экспертизу, перечислены конкретные обязанности этих лиц - лечащего врача, заведующего отделением, заместителя главного врача по медицинской реабилитации и экспертизе трудоспособности (зам. по МРЭК), руководителей учреждений (главного врача, директора института). Кроме того, определены виды ВН, организация работы и функции врачебно-консультационной комиссии (ВКК) по вопросам МР и экспертизы (см. раздел МСЭ).

В дополнении к этому приказу (пр. № 225 от 1994 г.) приведен перечень основных инструктивных документов, которыми необходимо руководствоваться при экспертизе ВН и реабилитации больных и инвалидов:

1. Приказ Министерства здравоохранения РБ № 13 «О создании системы реабилитации больных и инвалидов в РБ» от 25.01.93г.

2. Положение об экспертизе ВН и организации реабилитации в РБ (приложение к приказу № 13).

3. Положение об индивидуальной программе реабилитации больных и инвалидов (утверждено Минздравом РБ 09.04.93 г.)

4. Положение о МРЭК (утверждено Советом Министров РБ № 801 от 1992г.)

5. Инструкция о порядке выдачи листов и справок о нетрудоспособно­сти (утверждена Министерством здравоохранения и Фондом социальной защиты РБЗ 1.12.93 г.).

6. Инструкция по определению инвалидности (приложение к приказу № 28).

7. Инструкция по определению причин инвалидности (приложение к приказу № 28).

Набор этих документов имеется в каждом ЛПУ у заместителя главного врача по МРЭК.

В приказе № 225 приводятся также штатные расписания и квалификационные характеристики врачей-реабилитологов разного профиля (терапевта, хирурга, травматолога, невропатолога, спортивного врача и др.), а также перечень рекомендуемой литературы по реабилитации.

Приказ № 28 посвящен, главным образом, экспертизе стойкой нетрудоспособности (инвалидности). Этим приказом бывшим ВТЭК (врачебно-трудовым экспертным комиссиям) придаются некоторые другие функции, в частности, реабилитация инвалидов (т.е. составление индивидуальной программы реабилитации этих лиц). Новое название этого органа - МРЭК (медицинская реабилитационная экспертная комиссия). Приводится примерная схема структуры службы МРЭК и в виде приложения к приказу - инструкции по определению инвалидности и по определению причин инвалидности (см. раздел МСЭ).

Благодаря созданию и усовершенствованию системы реабилитации и экспертизы трудоспособности больных и инвалидов в РБ произошла реорганизация и переименование ряда структур и понятий:

ВТЭ (врачебно-трудовая экспертиза) во МСЭ (медико-социальная экспертиза),

ВТЭК (врачебно-трудовая экспертная комиссия) во МРЭК,

Зам. главного врача по ВТЭ в зам. главного врача по МРЭТ (меди­цинской реабилитации и экспертизе трудоспособности).

Выделяют несколько видов реабилитации:

1. Социальная реабилитация предусматривает обеспечение больного (инвалида) специальными средствами передвижения, благоустроенной дополнительной жилой площадью, материальной помощью, услугами центра социального обслуживания (по показаниям).

2. Профессиональная реабилитация предполагает рациональное трудоустройство, трудовые рекомендации, предоставление вспомогательных технических средств для трудовой деятельности на дому и др.

3. Медицинская реабилитация, которой занимаются медицинские работники, так как социальная и профессиональная непосредственно не относятся к медицинской сфере.

Медицинская реабилитация предусматривает широкое использование и сочетание ряда методов воздействия на больного человека:

Ø Психотерапия (с учетом личностных особенностей и психологической установки).

Ø Физические методы (ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, собственно физиотерапевтические процедуры, и др.).

Ø Медикаментозные методы (прежде всего это патогенетические средства и средства, активизирующие защитные силы организма).

Ø Реконструктивные и органосохраняющие операции.

Ø Протезирование и ортезирование (использование ортопедических приспособлений для биомеханической коррекции поврежденных собственных конечностей).

Ø Диетотерапия.

Ø «Терапия занятостью» и профессиональная трудотерапия (чтобы больнойменьше лежал и «уходил» в болезнь, а активней включался в бытовую, посильную профессиональную деятельность, общался с людьми и т.д.).

Комплексная программа реабилитации, включая социальный, профессиональный и другие аспекты, составляется МРЭК при освидетельствовании пациентов и выполняется на местах органами здравоохранения, социального обеспечения, производственными предприятиями и т.д.

Процесс реабилитации состоит из нескольких этапов :

I. Оценка (диагностика) последствий заболевания на 3-х уровнях :

Органном (т.е. оценка функционального состояния больного органа),

Оценка функций организма в целом, т.е. его жизнедеятельности,

Социальном (общественном, т.е. социальных последствий болезни для пациента).

Для объективизации и возможности динамического наблюдения за реабилитационным процессом используется понятие функционального класса (ФК) имеющихся нарушений.

Выделяют 5 функциональных классов:

ФК-0 - отсутствие нарушений,

ФК-1 - незначительные функциональные нарушения,

ФК-II - умеренные,

ФК-III - значительные,

ФК-IV - резко выраженные, необратимые функциональные нарушения.

Оценка функционального класса жизнедеятельности организма ведется по нескольким параметрам: способность к передвижению, самообслуживанию, ориентации, контролю своего поведения, общению, обучению, труду.

Таким образом, первый этап реабилитации - определение ФК нарушений жизнедеятельности.

II. Оценка реабилитационного потенциала больного, т.е. резервных возможностей организма, в значительной степени определяющихся функциональным состоянием других органов и систем.

III. МСЭ.

IV. Составление и реализация индивидуальной программы реабилитации, динамическое наблюдение за пациентом.

V. Оценка результатов проведенной реабилитации, ее эффективности (в том числе и по изменению ФК после восстановительного лечения).

Как же практически осуществляется реабилитация больных в условиях поликлиники?

Всех пациентов, нуждающихся в реабилитации, можно разделить на 3 клинико-реабилитациониые группы:

1. Больные с острыми заболеваниями и начальными стадиями хронических (неосложненное течение, благоприятный прогноз).

ЦЕЛЬ: выздоровление в оптимальные сроки.

2. Часто и длительно болеющие (ЧДБ)*; острые заболевания с затяжным, осложненным течением и травмы, способные привести к инвалидности; больные хроническими за­болеваниями, не являющиеся инвалидами.

ЦЕЛЬ: снижение случаев и частоты ВН.

3. Инвалиды III и II группы в первые годы инвалидности. Восстановительным лечением пациентов 1-й группы занимается лечащий врач, лица 2-й и 3-й групп направляются им в отделение реабилитации на ВОК (врачебно-отборочная комиссия).

ЦЕЛЬ: реабилитация преодоления инвалидности или уменьшение степени тяжести инвалидности.

*К ЧДБ относят пациентов, имеющих в течение календарного года 3–4 и более случаев и 30–40 и более дней ВН по одному и тому же заболеванию или заболеваниям, этиопатогенетически связанным между собой. К этой же группе относятся больные, у которых на протяжении года было 5–6 и более случаев и 50–60 и более дней ВН по заболеваниям, этиопатогенетически между собой не связанным).

На реабилитацию принимаются больные только после окончания острого периода заболевания (терапевтического, хирургического, неврологического и других профилей). Широко используется восстановительное лечение больных ИБС (в периоде рубцевания инфаркта миокарда, после аортокоронарного шунтирования, стабильной стенокардией I–II ФК), ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, остеохондрозом, острыми пневмониями при рассасывании очага, бронхиальной астмой легкого течения, хроническим бронхитом, хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки после купирования острого болевого синдрома, последствиями острых нарушений мозгового кровообращения.

Общие противопоказания к реабилитации :

1. Отсутствие признаков восстановления нарушенных функций в раннем восстановительном периоде, т.е. социальная бесперспективность восстановительного лечения.

2. Выраженные нарушения психики, требующие специального режима и лечения, наркомании.

3. Острые инфекционные, венерические заболевания.

4. Гнойные и гнойничковые заболевания, обширные токсические язвы, не заживающие послеоперационные раны, хронические остеомиелиты.

5. Все виды сердечной, легочной, почечно-печеночной недостаточности.

6. Острая стадия основного процесса.

7. Заболевания, препятствующие применению физических методов активной терапии.

Отбором больных для реабилитации занимается врачебно-отборочная комиссия (ВОК.) В состав ВОК входят врач-реабшитолог (заведующий отделением реабилитации), врач ЛФК и физиотерапевт, при необходимости –– врачи «узких» специальностей. Больного осматривают, анализируют «Медицинскую карту амбулаторного больного» и составляют индивидуальную программу реабилитации, которая заносится в журнал ВОК и в специальную реабилитационную карту единого образца для всех амбулаторных учреждений. На руки больному выдается процедурная карта в отделение физиотерапии и зал ЛФК, в которой делаются отметки о прохождении процедур.

Если больной нуждается в дополнительном медикаментозном лечении, он может быть оформлен в ОДП.

Реабилитация может быть цикловой (одно- или многоцикловой) и непрерывной (как это требуется при ряде хронических заболеваний - гипертонической болезни, сахарном диабете и др.). Возможна и непрерывно-цикловая схема, когда на фоне непрерывного лечения проводятся дополнительные циклы.

Показателями эффективности реабилитации являются:

1. Сокращение сроков ВН по данному случаю заболевания и общей продолжительности ВН за год.

2. Сохранение трудоспособности, профилактика инвалидности.

3. Уменьшение количества обострении заболевания за год.

4. Увеличение продолжительности ремиссий.

5. Уменьшение тяжести инвалидности, восстановление способности к самообслуживанию.

6. Поздняя летальность, увеличение продолжительности жизни. После окончания курса восстановительного лечения оценивается (и отмечается в индивидуальной программе реабилитации и журнале ВОК) ФК жизнедеятельности, уменьшение которого является показателем эффективности реабилитации.

VII. Контрольные вопросы:

1. Каковы функции основных структурных подразделений поликлиники?

2. По каким принципам формируется терапевтический участок?

3. Перечислите основные функциональные обязанности участкового терапевта.

4. Какую учетно-отчетную документацию заполняет участковый терапевт?

5. В чем заключатся преемственность в работе участкового терапевта с врачами специалистами, врачами стационара и скорой помощи?

6. Что включает профилактическая работа участкового терапевта?

7. Дайте определение понятию «диспансеризация», назовите ее цели и задачи.

8. Перечислите этапы диспансеризации.

9. Охарактеризуйте группы диспансерного учета.

10. Назовите объем исследований при диспансерном осмотре.

11. Как оценивают эффективность диспансеризации?

12. Каков состав отделения реабилитации?

13. Назовите клинико-реабилитационные группы.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Курс ДОКУМЕНТАЦИЯ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

УО ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ... КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ...

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях: